v. 1.26 Varsling av viktige prøvesvar ved avdeling for medisinsk mikrobiologi

1. Hensikt

Beskrive laboratoriets rutiner for varsling av viktige prøvesvar og dermed sikre at rekvirenten raskest mulig får informasjon om et analyseresultat som anses å ha stor betydning for pasienten eller som er viktig i forhold til smittevern.

2. Omfang

Prosedyren beskriver rutiner for hvem som har ansvar for å ringe og hvilke analyser som skal ringes. Dette gjelder også prøvesvar fra prøver videresendt henvisningslaboratorier. Det er også angitt hvilke av disse analysene som er underlagt meldeplikt til MSIS for molekylærbiologiske analyser.

Omfatter ikke varsling til smittevernlege i kommune, FHI eller Mattilsynet. Dette er angitt i den enkelte EQS-prosedyre.

3. Definisjoner

Henvisningslaboratorium: Når prøven etter analysering blir videresendt et annet laboratorium for ytterligere analyser/identifisering. For oversikt over hvilke laboratorier vi benytter, se Henvisningslaboratorier - valg og evaluering (Ikke tilgjengelig).

LIS: Laboratorieinformasjonssystem. LV-Medsuite fra Softwarepoint.

PHT: Primærhelsetjenesten

4. Ansvar

Avdelingsoverlegen har ansvar for at avdelingen har en oppdatert prosedyre.

Den som utfører analysen har ansvar for å være kjent med varslingsrutinene og sørge for at disse blir gjennomført.

5. Beskrivelse

Angitte prøvesvar i listen under skal ringes. For telefonnummer, se i LIS – resultatregistrering, der alle rekvirenter er registrert med telefonnummer. Det blir også beskrevet i den enkelte analyseprosedyre hvor varsling er aktuelt. Se derfor den enkelte analyseprosedyre for utfyllende opplysninger. 

Når det gjelder MSIS; dette er ikke en fullstendig liste: bakteriologiske og virologiske prøver som meldes MSIS er ikke angitt her av praktiske grunner. Dette angis i den enkelte analyseprosedyre.

For flere av analysene er det første gangs funn som skal ringes. Dette spesifiseres i den enkelte analyseprosedyre.

5.1 Molekylære analyser

 

Analyse/prøve

Rekvirent

Pasientgruppe

Melding til MSIS

Ansvar

Alle positive

Alle: positive inneliggende** bør ofte ringes

Alle:

Vurder klinisk problemstilling

 

Den som utfører analysen

Adenovirus positiv

Inneliggende**

Øyeprøver

 

Den som utfører analysen

B. pertussis positiv

Alle

Barn < 1 år

Ja

Den som utfører analysen

Sykehus og institusjoner

Inneliggende**

B. parapertussis positiv

Sykehus og institusjoner

Inneliggende**

 

Den som utfører analysen

C. pneumoniae positiv

Sykehus og institusjoner

Inneliggende**

 

Den som utfører analysen

Enterovirus positiv (spinalvæsker)

Alle

Alle

Ja

Den som utfører analysen i samråd med lege

HSV 1 og 2 positiv (spinalvæsker)

Alle

Alle

Ja

Den som utfører analysen i samråd med lege

HSV1 og 2 positiv (sårprøver)

Sykehus og institusjoner

Inneliggende**

 

 

Den som utfører analysen

Alle rekvirenter

Barn < 1 år

Gravide

Øyeprøver

hMPV positiv

1K, 2K, 2M, 3D

 

 

Den som utfører analysen

Influensa A og B positiv

Sykehus og institusjoner

Inneliggende**

Influensa A ved smitte fra dyr

Den som utfører analysen

Influensa hurtigtest, positive og negative

Sykehus og institusjoner

Inneliggende**

 

Den som utfører analysen

Legionella pneumophila positiv (direkte fra prøvemateriale)

Alle

Alle

Ja. Legionella species (inkludert L. pneumophila)

Lege, dersom til stede. Eller den som utfører analysen.

M. pneumoniae positiv

Sykehus og institusjoner

Inneliggende**

 

Den som utfører analysen

MRSA hurtigtest, positive og negative

- Alle rekvirenter ringes

- Positive mailes til hygiene@sus.no: Oppgi avdeling og at dyrkningssvaret ikke foreligger ennå

Alle

 

Den som utfører analysen

Norovirus positiv

Sykehus og andre institusjoner

Inneliggende**

 

Den som utfører analysen

Parainfluensa positiv

1K, 2K, 2M, 3D

 

 

Den som utfører analysen

Rhinovirus positiv

1K, 2K, 2M, 3D

 

 

Den som utfører analysen

RSV positiv

1K, 2K, 2M, 3D

 

 

Den som utfører analysen

Sapovirus positiv

Sykehus og andre institusjoner

Inneliggende**

 

Den som utfører analysen

Spinalvæsker positiv

Alle

Alle

Ja, alle funn i spinalvæsker

Den som utfører analysen

VZV positiv (spinalvæsker)

Alle

Alle

Ja

Den som utfører analysen i samråd med lege

VZV positiv (sårprøver)

Inneliggende**

 

 

Den som utfører analysen

Alle rekvirenter

Barn < 1 år

Gravide

Øyeprøver

** Inneliggende inkluderer Stokka ØDH og Jæren ØH

5.2 Virologiske analyser

Analyse/prøve

Rekvirent

Pasientgruppe

Ansvar

Bordetella pertussis positiv

Sykehus og institusjoner

Inneliggende

Den som utfører analysen i samråd med lege

Blodgivere, positive/reaktive

Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin

Alle

Den som utfører analysen 

CMV-IgM positiv

Sykehus og institusjoner

Inneliggende

Den som utfører analysen etter samråd med lege

Dengue-virus hurtigtest positiv

Alle

Alle

Den som utfører analysen

Donorer av celler og vev: Reaktive funn på: Hep.B, hep C, syfilis og HTLV

Alle

Alle

Den som utfører analysen

Gonokokker PCR positiv

Alle

Alle

Lege med ansvar for virusseksjon

HAV-IgM positiv

 

Inneliggende/Evt. andre (vurderes av lege)

Lege med ansvar for virusseksjon

HBsAg reaktiv (ikke kjent fra før) NB! Foreløpig svar! Endelig svar foreligger når konfirmasjonstest er utført

Sykehus og institusjoner

Inneliggende

Den som utfører analysen

HIV ag/as reaktiv, inkludert donorer av celler og vev

 

Vurderes av lege

Lege med ansvar for virusseksjon

Neuroborreliose positiv

Alle

Alle

Den som utfører analysen

Morbillivirus IgM positiv

Alle

Alle

Lege med ansvar for virusseksjon

Parotittvirus IgM positiv. Vurderes ringt av lege

Alle

Vurderes av lege

Lege med ansvar for virusseksjon

Stikkskader, positive/reaktive funn

Rekvirenten ringes direkte.

Meld også fra til Reisemedisinsk senter (smittevernoverlege)

Alle

Den som utfører analysen

Syfilis – positive funn, Treponema pallidum (lues)

Alle

Alle

Lege

Svar fra henvisningslab-oratorier

Alle seksjoner

Må vurderes individuelt av lege ved aktuell seksjon

Alle

Ansvarlig lege ved aktuell seksjon

 

5.3 Bakteriologiske analyser

Analyse/prøve

Rekvirent

Pasientgruppe

Ansvar

Aeromonas spp

Alle

Alle med hudinfeksjon

Lege

B. anthracis

Alle

Alle

Lege

Betahemolytiske streptokokker gr. A, C og G i alle prøvematerialer med unntak av luftveier

Alle

Inneliggende

Den som utfører analysen

Betahemolytiske streptokokker gr. A, C og G i sårprøver hvor det ikke er oppgitt pågående adekvat antibiotikabehandling.

PHT og poliklinikker på SUS

Polikliniske

Den som utfører analysen

Betahemolytiske streptokokker gruppe B i genitalprøver ved prematur vannavgang eller i forbindelse med fødsel

Alle

Gravide

Den som utfører analysen

Betahemolytiske streptokokker gruppe B i genitalprøver etter fødsel

Føde /barsel

Inneliggende

 

Den som utfører analysen

Bittsår: C. canimorsus, F. necrophorum og P. multocida

Alle

Alle

Den som utfører analysen, eventuelt i samråd med lege

Blodkultur positiv

Alle

Inneliggende

Den som utfører analysen

Burkholderia mallei og pseudomallei

Alle

Alle

Lege

C. ulcerans,

C. tetani,

C. botulinum,

C. pseudotuberculosis

Alle

Alle

Lege

Clostridium difficile Toxin AB hurtigtest positiv

Alle

Inneliggende

Den som utfører analysen

EHEC positiv

Alle

Alle

Lege

Endophalmitt

Alle

Alle

Den som utfører analysen, eventuelt i samråd med lege

Malign ekstern otitt med påvist P.aeruginosa

Alle

Alle

Den som utfører analysen

ESBL – A/M positiv: E.coli, Klebs. spp. og P.mirabilis, nye v/mistanke

 

Ringes:

- Rekvirent/avdeling

 

Inneliggende

 

Den som utfører analysen

Sykehjem/

institusjoner

ESBL-A/M alle funn, nye bekreftet

 

Ringes:

- Rekvirent/avdeling

Send mail til hygiene@sus.no

 

 

Inneliggende

 

Den som utfører analysen

Sykehjem/

institusjoner

ESBL-Carba, nye

NB! Varsles på mistanke

Ringes:

- Rekvirent/avdeling

Send mail til hygiene@sus.no

 

 

Inneliggende

 

Lege med ansvar for bakt.seksjon

Sykehjem/

institusjoner

F. tularensis

 

Alle

Alle

Lege

F. necrophorum

Alle

Alle

Lege

Gassgangren, se nekrotiserende fascitt

 

 

 

Giardia/Cryptosporidium

Alle

Inneliggende

Den som utfører analysen

Gram- eller akridinfargede preparater der rekvirent har bedt om mikroskopisk undersøkelse. Lege som utfører undersøkelsen.

Alle

Inneliggende

Den som utfører analysen

Keratitt

Alle

Alle

Den som utfører analysen, eventuelt i samråd med lege

Leddvæsker: Vekst av mikrober som ikke vurderes som forurensing

Alle

Alle

Den som utfører analysen, eventuelt i samråd med lege

LAG positiv

Alle

Inneliggende

Den som utfører analysen

L. pneumophila

Alle

Alle

Lege

Linezolidresistente enterokokker (nye)

Ringes:

- Rekvirent/avdeling

- Hygiene-sykepleier

Inneliggende

 

Lege

Mastoiditt og malign ekstern otitt

Alle

Alle

Den som utfører analysen

MRSA positiv (nye)

 

NB! Inneliggende varsles på mistanke

Alle

- ring avdeling/institusjon

Send mail til hygiene@sus.no

Alle

Den som utfører analysen, eventuelt i samråd med lege

Sykehus og institusjoner

 

Muggarter, særlig Mucoralesgruppen

Alle

Immunsupprimerte og diabetikere

Vurderes ringt av lege

Mycobacterium (TB) positiv:

- Syrefaste staver i direkte mikro

- Vekst av syrefaste staver i kulturdyrkning

- Påvist Mycobacterium tub.komplekset i PCR

Alle

Alle

Den som utfører analysen

Nekrotiserende fascitt og gassgangren

Alle

Alle

Den som utfører analysen, eventuelt i samsvar med lege

Neisseria gonorrhoeae (nye)

Alle

Alle

Lege, bioingeniør ringer resistens

PAG positiv

Alle

Inneliggende

Den som utfører analysen

Rota/Adeno virus hurtigtest positiv

Alle

Inneliggende

Den som utfører analysen

Salmonella, Yersinia, Campylobacter

Alle

Inneliggende

Den som utfører analysen

Shewanella spp

Alle

Alle med hudinfeksjon

Lege

Shigatoxin 1 og 2 positiv

Alle

Alle

Lege

Shigella spp, Salmonella Typhi og Salmonella Paratyphi

Alle

Alle

Den som utfører analysen

Spinalvæske positiv

Alle

Alle

Den som utfører analysen

S. aureus, gram negative staver og gjærsopp ved bakteriologisk dyrkning av transkutane, intravasale fremmedlegemer

Alle

Alle

Den som utfører analysen, eventuelt i samråd med lege

Ny VRE positiv (nye)

NB! Varsles på mistanke

 

Ringes:

- Rekvirent/avdeling

- Hygiene-sykepleier

Inneliggende

 

Lege

Spesielle funn/resistensmønster etter vurdering av lege

Alle

Inneliggende

Lege

Vibrio spp, inkludert Vibrio cholera og Vibrio vulnificus

Alle

Alle

Lege

Uveitt

Alle

Alle

Den som utfører analysen, eventuelt i samråd med lege

Yersinia pestis

Alle

Alle

Lege

 

NB! Ved revisjon av dette dokumentet, er det viktig at tabellene over blir sjekket opp mot seksjonenes analyseoversikter, og gjennomførte endringsrapporter og metodevalideringer siden forrige revisjon.

 5.4 Dokumentasjon

         All svarutgivelse SKAL dokumenteres i LIS under ekstern kommentar med både dato og klokkeslett. Fremgangsmåte: Når du er inne i Resultatregistreringsbilde, trykk F7 for å få opp kommentarboksen. Velg «Ekstern tekst» og legg inn kommentar. Trykk F10 to ganger for å lagre. Legg inn:

o    navn på person og avdeling/legekontor som har tatt imot prøvesvaret.  Alle rekvirenters telefonnummer ligger inne i LIS.

o    LIS registrerer selv dato og hvem som har gitt ut svaret når kommentaren lagres.)

Hvis man ikke får avgitt et internt svar, skal det som siste forsøk tas direkte kontakt med vakthavende lege. Vip-nr er angitt i telefonlisten under:

Telefonliste for overlevering av kritiske prøvesvar (Ikke tilgjengelig)

         Det må tas stilling til eventuelt viderearbeid/tilleggsanalysering/ konfirmasjonstester som skal utføres på prøven

         Legg inn eventuell melding til MSIS

         Varslingen skal fremkomme i den endelige (skriftlige) svarrapporten som rekvirenten mottar

6. Avvik

Prosedyren skal ikke fravikes. Hvis rekvirent derimot ikke er å få tak i, for eksempel ekstern rekvirent ved helg/helligdag eller lignende, skal det noteres i LIS når det er forsøkt ringt og til hvilke telefonnumre. Dette fremkommer da i endelig svarrapport til rekvirent. Hvor mange ganger man skal forsøke å nå rekvirenten må vurderes individuelt av lege og skal være avhengig av prøvens viktighet.

 

7. Kilder/Referanser

- NA Dok 48B: 3.8.3 Varsling ved alvorlige tilstander

- Overlevering av kritiske prøvesvar (Ikke tilgjengelig)

- NS-EN ISO 15189, pkt.5.8 og 5.9

- Forskrift om håndtering av humane celler og vev § 8 og § 17