Prosedyre for venøs blodprøvetaking v. 4.6

1. Hensikt

Hensikten med prosedyren er å lage standardiserte retningslinjer for å redusere antall preanalytiske feil, sørge for at pasientens sikkerhet, prøvetakers sikkerhet og kvaliteten på prøvematerialet blir ivaretatt.

Blodprøvene brukes til diagnostisering og behandling av pasienten, det er viktig at de gir et korrekt bilde av pasientens tilstand.
Derfor er det viktig å ha nok kunnskaper om forholdene rundt prøvetakingen. I tillegg er det viktig å innarbeide seg gode rutiner og ferdigheter.

Prosedyren skal sikre at prøvetaker tar blodprøver på en etisk og hensiktsmessig måte, samt leverer prøvene til analysering så fort som mulig.

 

2. Omfang

Prosedyren gjelder venøs blodprøvetaking på barn og voksne, og kan brukes både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten.
Prosedyren gjelder helsepersonell som har fått relevant opplæring i blodprøvetaking.

 

3. Definisjoner

Ingen.

 

4. Ansvar

Prøvetaker skal ta rekvirerte blodprøver i henhold til gjeldende prosedyrer og avlevere disse til prøvefordeling, rørpost, tempus eller direkte i prøvefordelingsmaskin, BLID.

 

5. Beskrivelse

Blodprøver brukes bl.a. til diagnostisering av sykdommer, til å følge med i utvikling/respons av behandling, til å vurdere alvorlighetsgrad av en sykdom og screening av tilsynelatende friske personer.

Pasienten har krav på profesjonell behandling av prøvetaker. Dette innebærer bl.a. at vi skal møte pasienten med respekt, høflighet og omsorg.

Helsehjelp er i utgangspunktet frivillig og pasienten skal såfremt det er mulig gi sitt samtykke til at blodprøver tas. Dersom pasienten nekter å ta prøve skal prøvetaker henvende seg til pleiepersonell/rekvirerende lege som vurderer nødvendigheten av å få tatt prøvene, evt. bidrar til å berolige pasienten slik at prøver kan tas. Blodprøver skal ikke tas under tvang på voksne pasienter (myndige) såfremt prøvesvarene ikke er livsnødvendige. Prøvetaker, lege og pleiepersonell skal i samarbeid bidra til at prøvene kan tas uten bruk av tvang.

Prøvetaker skal ikke være med på prøvetaking dersom de opplever dette som et overgrep mot pasienten.

 

6. Smitte- og personvern

6.1 Pasientens sikkerhet

  • Overhold basale smittevernsrutiner for å unngå overføring av smitte. Hånddesinfeksjon eller håndvask med vann og såpe er det viktigste enkelttiltaket for å bevare god håndhygiene. Dette utføres mellom hver pasient for å hindre smittespredning.
  • Utfør desinfeksjon av stikksted i tilfeller hvor det er hensiktsmessig. 70 % alkohol er tilfredsstillende desinfeksjonsmiddel ved vanlig venøs prøvetaking. Klorhexidinsprit (5 mg/ml) skal benyttes ved prøvetaking av blodkultur, kreftavdelinger (1K/2K) og pasienter i beskyttelses isolering.
  • På sengepost anbefales et pussbekken til utstyret. Benytt tørkepapir hvis pussbekkenet må settes på et urent sted, f.eks. seng.
  • Helsepersonell har taushetsplikt og alle har et ansvar for at all pasientinformasjon skal beskyttes og vernes om. Det er viktig at uvedkommende ikke får innsyn til prøvetakingslister og etiketter som inneholder sensitiv informasjon. Snu på prøvetakingslistene og dekk over etikettene eller legg de i skuffen under trallen. Ekstra etiketter skal makuleres.

 

6.2 Prøvetakers sikkerhet

  • Venepunksjon medfører risiko for stikkskader eller at prøvetaker kommer i kontakt med pasientens blod. Dersom uhell skulle skje, følg prosedyren for Stikkskade - oppfølging.
  • Ved kjent blodsmitte skal informasjon om smittefare påføres prøvetakingslisten av hensyn til prøvetaker/laboratoriepersonalet. Prøverørene merkes med gult.
  • Bruk hansker når det er forventet direkte kontakt med blod, ikke-intakt hud eller annet mulig infeksiøst materiale. Hanskebruk er også nødvendig ved kontakt med pasient i isolat (kontakt-, dråpe- eller luftsmitte) Prøvetaking: Isolerte pasienter. 
  • For prøver som tas på smitterom refereres det til prøvetakingsprosedyre for Isolerte pasienter. Ingen prøver tatt i et urent miljø skal ankomme laboratoriet uten å ha blitt tilstrekkelig desinfisert.  
  • Ved prøvetaking på smitterom, følg påkledningsinstrukser som er merket på døren. Prosedyre for avkledning etter smitterom Isolering - på og avkledning av personlig beskyttelsesutstyr. Avdeling har ansvar for at smitterom er utstyrt med staseslange, kanylebokser og rent smittevernsutstyr.
  • Alle holdere er engangs og skal kastes umiddelbart i gul avfallsboks etter bruk (skal ikke frakobles). Dette gjelder også holdere til blodkultur. 

 

7. Forberedelser

Sjekk prøvetakingslistene for prøver som skal prioriteres (medikament speil, morgenkortisol, fastende prøver), eller eventuelt krever spesialglass eller utstyr. Se etter kommentarer fra rekvirent for relevant informasjon om prøvetakingen.

 

7.1 Forberedelse av pasient

Faste
Noen analyser krever at prøven er tatt fastende, det vil si at pasienten ikke skal ha spist, drukket eller røykt de siste tolv timene. Eksempler på slike analyser er: triglyserider, glukose, glukosebelasting, laktosebelasting, c-peptid, insulin og gallesyre. Se Analyseregister.

Legemiddelfaste
Prøver til legemiddelanalyser skal tas før neste dose inntas.

Tidspunkt for prøvetaking
Noen analyser viser stor døgnvariasjon, f eks. jern og kortisol. Ved flere prøvetakinger på samme pasient er det viktig å standardisere prøvetakingstidspunktet. Generelt anbefales det at blodprøver ikke blir tatt like etter at pasienten har spist et fettrikt måltid. 

Kroppsstilling ved prøvetaking
Kroppsstillingen under prøvetakingen kan påvirke konsentrasjonen av høymolekylære stoff, blodceller og proteinbundne komponenter. Konsentrasjonen er høyere i stående enn i liggende stilling. Pasienten bør sitte/ligge i ro minst 15 minutter før blodprøvetaking.

Fysisk aktivitet
Trening kan påvirke blodprøveresultatet. Unngå harde fysiske påkjenninger i dagene før prøvetakingen.

Stress
Stress og uro i forbindelse med blodprøvetaking kan påvirke blant annet konsentrasjonen av ACTH, kortisol, prolaktin og katekolaminer. Tallet på leukocytter og glukose vil stige, og prøvetakingen bør derfor skje med minst mulig stress for pasienten.

 

8. Sendeprøver

Blodprøver rekvirert til andre laboratorier og sykehus skal bestilles i Dips Arena. Ved elektroniske bestillinger er det ikke behov for papirrekvisisjoner så fremt analysen ligger i DIPS Arena. Er det skriftlige kliniske opplysninger om pasienten som må sendes med, kan det medfølge sendeskjema, eksempel metabolsk screening (sjekk at skjemaet er tilstrekkelig utfylt: rekvirent og pasientinformasjon).

Sendeprøver kan ikke slettes av AMB. Kommenter i Intern labkommentar: «Prøve ikke tatt etter avtale med rekvirent».

 

9. På sengeposten

Prøvetakingslistene, etikettene og eventuelle sendeskjemaer inneholder sensitiv informasjon om pasienten. Alle har en aktiv plikt i å hindre at andre får kjennskap til taushetsbelagte opplysninger. Snu prøvetakingslisten eller dekk til pasientopplysninger med vernearket, "Til vern om taushetsplikt", som ligger på alle traller.

Ved noen tilfeller blir sengehest, nattbord, stoler og ringesnor flyttet på for at en skal kunne ta blodprøven. Men da er det viktig at pasientens hjelpemidler som gåstol og ringesnor blir satt tilbake innenfor pasientens rekkevidde og synsfelt før en forlater rommet.

Dersom du ikke finner pasienten, be personalet om hjelp.

Dersom pasienten er flyttet til en annen sengepost, skal rekvisisjonen slettes med en begrunnelse for annullering. Det er sengeposten sitt ansvar å rekvirere nye prøver til faste runder eller ta kontakt med AMB om ØHjelp. 

OBS! Analyser til andre laboratorier kan ikke slettes eller besvares med «utgår». Kommenter i Intern labkommentar: «Prøve ikke tatt etter avtale med rekvirent».

 

10. Identifiser pasienten

Presenter deg for pasienten og informer om blodprøvetakingen. 

Det er prøvetakers ansvar å kontrollere at etikettene inneholder rekvirent, pasientens navn og fødselsnummer, hvilke analyser som er rekvirert, dato og klokkeslett for prøvetaking.

  • Be pasienten oppgi fullt navn og fødselsnummer. 
  • Identifikasjonen må stemme med opplysningene på prøvetakingsetikettene.
  • Hvis pasienten ikke kan oppgi sitt fulle navn eller fødselsnummer, skal ID verifiseres ved å kontrollere pasientens ID-armbånd, eventuelt legitimasjon.
  • Dersom pasienten blir identifisert av personale på sengepost, skal dette noteres på prøvetakingsliste eller prøvetakingsrør  - deretter dokumenteres i Unilab under "Intern kommentar".
  • Prøvetaker skal signere på prøvetakingslisten med brukernavn i blokkbokstaver, deretter skal prøvetaker føre inn signaturene i Unilab for sporbarhet.
  • For prøvetaking til pretransfusjonsundersøkelse, se prosedyre Blodprøver til pretransfusjonsundersøkelse.

 

10.1 Merking av prøvetakingsrør

Etter at prøven er tatt, skal alle rør merkes med prøvetakingsetikett før du forlater pasientrommet. Snu etiketten slik at barkoden står rett under korken. Dersom barkoden står for langt nede på røret vil instrumentene får avlesningsproblemer. Unntaket er SR-glass. Bruk etiketten til venstre, den kan klistres "rundt i ring" slik at barkoden synes, se bilde.

For merking av prøver til pretransfusjonsundersøkelse, se Prøvetaking: Blodprøver til pretransfusjonsundersøkelser.

Ved remerking av prøver, skal en alltid sjekke at info (navn og fødselsnummer, evt rekvisisjonsnummer) på ny etikett stemmer overens med etikett på glass. Husk å signer på den nye etiketten for sporbarhet.

Prøverør med lite volum skal merkes med sort tusj på korken, samt leveres direkte til seksjonene ved Avdeling for medisinsk biokjemi.

Merk prøver til APTT, Anti-Xa, ammoniakk, evt. andre tidssensitive analyser med klokkeslett for prøvetaking.

 

11. Gjennomføring


11.1 Generelle retningslinjer for venepunksjon

  • Venepunksjonen bør utføres så raskt, hygienisk og smertefritt som mulig. Venene i albueregionen er best egnet til blodprøvetaking.
  • Unngå områder med hematom, infeksjoner eller arr etter brannskade/kirurgi.

Intravenøs væske

  • Unngå prøvetaking fra en arm hvor det går intravenøs væske. Dersom ikke annet er mulig må tilførselen være stengt i minimum 10 minutter.

TPN

  • Ved pågående infusjon med total parenteral ernæring (TPN), må infusjonen stenges i minimum 15 min. Blodprøver skal ikke tas i annen kroppsdel i løpet av denne tiden.
  • Ved analysering av triglyserider bør infusjonen være stengt i minimum 4 timer. Lipid gir interferens på hematologiske og biokjemiske analyser, det bør derfor alltid kommenteres om blodprøven er tatt samtidig som pasienten får TPN.

Arteriovenøs fistel

  • Ikke ta blodprøve fra arm med arteriovenøs fistel.

Cancer mammae

  • Nyere forskning viser at det er ufarlig å ta blodprøver i armen på operert side fordi utstyret er sterilt.

 

11.2 Utførelse

  • Sjekk etiketter og finn deretter fram respektive rør
  • Undersøk om noen analyser krever spesielle forberedelser
  • Utfør håndhygiene
  • Identifiser pasienten
  • Sjekk at pasienten har god sitte-/liggestilling, og at armen ligger stødig
  • Sett på stasebåndet ca. 10 cm over stikkstedet
  • Finn et egnet stikksted
  • Vask stikkstedet ved blodkultur, kreftavdeling (1K/2K) og pasienter i beskyttelses isolering med klorhexidin 5 mg/mL - NB! la det lufttørke før prøvetaking
  • Gjennomfør venepunksjonen
  • Løsne på stasebåndet når blodet renner. Båndet skal være på så kort tid som mulig (maks. 1 minutt)
  • Fyll rørene i riktig rekkefølge og bland umiddelbart 3 ganger, deretter 7 ganger når alle glassene er fylt og nålen er fjernet fra armen - totalt 10 ganger
  • Sikre kanylen umiddelbart med etthåndsgrep
  • Sett på tupfer og plaster
  • Merk rørene ved pasienten. Prøvetaker har ansvaret for at prøven blir tatt av riktig pasient, og at prøvene er korrekt merket. Prøverør som ikke er merket etter forskriftene vil bli avvist
  • Kast den brukte kanylen i korrekt avfallsbeholder
  • Utfør håndhygiene
  • Gjenværende prøvetakingsetiketter med pasientinformasjon skal makuleres

            

Prøvetakingsbetingelser og nødvendig prøvevolum er gitt i Analyseregister.
Rekkefølgen er viktig for å unngå å overføre tilsetningsstoffer (citrat, heparin, EDTA etc.) fra rør til rør.

Plakat viser anbefalt rekkefølge på rør ved venøs prøvetaking. Gjelder også ved prøvetaking fra kran/kateter:

Se også Blodprøvetaking generell veiledning - rekkefølge rør. Plakaten er relatert til dette dokumentet.

11.3 Kasterør
Når en benytter veneprøvetakingssett (butterfly) ved blodprøvetaking er det viktig å bruke kasterør dersom en skal fylle citratrør først. Dette sikrer et riktig forhold mellom mengde blod og tilsetningsstoff.

Kasterør brukes også ved prøvetaking fra kateter som for eksempel CVK for å hindre kontaminering over til blodprøvene.

Ved blodprøvetaking fra arteriekran blir blod aspirert i et lukket sett og blir deretter skylt tilbake, slik at en ikke behøver kasteglass.

 

11.4 Prøvetaking på barn

Venøs prøvetaking på barn utføres som hos voksne. Smertelindring/lokalbedøvelse anbefales.

God kommunikasjon med barnet og barnets foreldre/foresatte er viktig. Fortell barnet om prøvetakingen, tilpass informasjonen til barnets alder. Distraksjoner kan redusere stress i prøvetakingssituasjonen.

Nyfødte og spedbarn har små blodvolum, begrens prøvetakingen i samråd med lege. Se også prosedyre for prøvetaking av nyfødt generell, punkt 5.2.

 

12. Send prøvene til AMB kontinuerlig

Bruk tempus eller rørpost og send prøvene til avdelingen kontinuerlig. SR-glass, blodkultur, kapillærprøver og prøver som nedkjøles på is, kan ikke sendes i tempus.

På sendeprøver må klokkeslett noteres på etiketten for rask prøvebehandling.

Dersom det er brukt navneetikett må dato, klokkeslett og avdeling føres på etiketten.

Ø-hjelps prøver som sendes i tempus bør varsles om til Prøvetakingskoordinator (519516/90672493) eller BLID (519203).

Immunsuppressive prøver som sirolimus (siro), everolimus (evero), tacrolimus (tacro) og cyklosporin A (cya) må ankomme laboratoriet senest kl. 09.00 mandager og torsdager.

Glass til blodbank skal ikke sendes i tempus, dette er for å unngå at navn/fødselsdato blir tildekket av friksjonsmerker i rørsystemet.

 

13.   Preanalytiske feilkilder

Langvarig stase
Stasen skal være stram nok til å hindre den venøse blodstrømmen, men ikke så stram at den hindrer den arterielle blodstrømmen. Varigheten stasen sitter på bør ikke overskride 1 minutt, fordi stase fører til utsiving av plasma fra blodbanen til vevet utenfor.
Stase fører også til lokal oksygenmangel, slik melkesyremetabolisme gir acidose og hyperkalemi. Acidosen forsterkes dersom pasienten pumper eller knytter hånden, og særlig øker kaliumkonsentrasjonen ved stase og samtidig pumping.

For å gjenopprette normale forhold etter forlenget stase, må man vente i min. 2 minutter før man setter på ny stase.

Koagulering
Dårlig venepunksjon som gjør at blodet renner sent, vil ofte før til hemolyse og uønsket koagulering i glasset. Dersom blodet ikke blir godt nok blandet med tilsetningsstoffene i røret, vil det koagulere. Ved fullblodsanalyser som koagulasjon og hematologi vil prøven ikke kunne analyseres.

Hemolyse
Hemolyse vil si at erytrocyttene sprekker og innholdet renner ut. Hemoglobin og andre intracellulære komponenter frigjøres ekstracellulært og øker konsentrasjonen av disse stoffene i serum/plasma.

De analysene som blir mest påvirket er:

  • K
  • LD
  • ASAT
  • Kobalaminer
  • Folat
  • Magnesium
  • Urinsyre

De vanligste grunnene for hemolyse er:

  • Prøven kjøles ned med is som er for kald (bruk isvann)
  • «Vanskelig» prøvetaking
  • Prøven blir ristet for å blandes etter prøvetaking (vend røret forsiktig mot kork)
  • Langvarig stase
  • Høyt vakuum i prøverør kombinert med tynn kanyle


For lang oppbevaring av prøven før sentrifugering
Prøverør som brukes til å fremstille serum må sentrifugeres innen 2 timer. Dersom rørene står lenge før blodet blir separert, vil analysene ikke lengre være representative for pasientens serum verdier. Enkelte analyser har kortere og lengre holdbarhet før sentrifugering. Se analyseregisteret.


Dårlig blanding av prøven
Prøverør må blandes godt 10 ganger umiddelbart etter prøvetaking. Ved fullblodsanalyser er det svært viktig at hele innsiden av prøveglasset blir dekket med blod, slik at tørrstoff løser seg opp umiddelbart og blodet ikke koagulerer.

Dårlig blanding kan føre til:

  • Koagler i prøven
  • Dårlig homogenitet i prøven
  • Sedimentering av røde blodlegemer

De vanligste preanalytiske feilene

  • Ufullstendig eller manglende pasientidentifikasjon
  • Mangel på sammenheng mellom rekvisisjon og merking av prøven
  • Feil prøvemateriale eller feil prøvetakingsrør
  • Manglende eller feil dato og tidspunkt for prøvetaking
  • For gammelt prøvemateriale
  • Feil prøvevolum (f. eks. for lite blod i citratrør)
  • Koagulert prøve (gjelder f. eks. hematologi- og koagulasjonsanalyser)
  • Feil oppbevaring av prøvetakingsrør (lys og temperatur)
  • Prøvetakingsrør som er utgått på dato
  • Hemolyse i prøven (avhengig av analyse og hemolysegrad)
  • Lipid i prøven
  • Prøven tatt på feil tidspunkt (gjelder legemiddel- og hormonanalyser)

 

14. Muntlige blodprøve bestillinger

På sengeposter

Ved muntlige bestillinger skal prøvetaker alltid be sykepleier/lege om å rekvirere ønskede analyser umiddelbart i DIPS. Prøvetaker må motta skriftlig bestilling i form av prøvetakingsetiketter før blodprøven kan tas.

I mottakelsen

Ved akutte situasjoner som traume, kristisk syk voksen/barn og trombolyse, blir ofte blodprøvene tatt før sykepleier rekker å rekvirere i DIPS. Kommuniser med teamleder om hva som skal bli tatt. Alle prøver skal merkes med pasient-ID, bruk navneetiketter. Husk å påfør prøvetakingsdato, klokkeslett og signatur på prøver til blodbanken.

Traume: citrat, serum med gel, EDTA, B-bank1 - hør med teamleder om det er nødvendig med B-bank2

Kritisk syk voksen/barn: citrat, serum med gel, EDTA, B-bank1 - hør med teamleder om det er nødvendig med B-bank2 og blodkultur

Trombolyse: citrat, serum med gel, troponin, EDTA, B-bank1- hør med teamleder om det er nødvendig med B-bank2

NB! Husk å lever ferdigutfylt Bbank-skjema til Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin.

 

15. Avfallshåndtering

Alle kanyler skal sikres forsvarlig før de kastes i gule avfallsbokser for "stikkende og skjærende". Bytt ut avfallsboksen når den er 3/4 full. Press ned luken på lokket til det avgir tre klikk. Sett på etikett merket med "smittefarlig avfall til forbrenning" og kryss av for "stikkende/skjærende avfall". Merk for avdeling, dato og signatur.

Brukte/åpne glass med blod skal kastes i avfallsdunk for biologisk risikoavfallsbeholder. 

 

16. Annet

Hvis det i kommentarfeltet står at prøven kan tas fra kran, hickman, VAP eller CVK, skal glassene merkes med etikett og legges sammen med adapter og kasteglass (A-kran bruker ikke kasteglass) i eget pussbekken. Lever til sykepleier eller sett glassene på tildelt plass. Vær obs på at citratglass med delvolum (2 ml) ikke kan brukes, da arterietrykket overfyller glasset.

Noter på prøvetakingslisten at prøven er tatt fra kran/hickman/VAP/CVK/PVK og kommenter dette i Unilab under Intern labkommentar: «Tatt fra VAP – avdeling leverer».

Dersom en etter 2-3 forsøk fortsatt ikke har fått tilstrekkelig antall prøver, skal pasienten spørres om han ønsker en annen prøvetaker.

Be om assistanse fra personalet på avdelingen dersom pasienten nekter blodprøvetaking. La personalet avgjøre om pasienten skal ta prøven eller ikke.

 

17. Avvik

Avvik skal rapporteres i Synergi.

 

18. Kilder/referanser