Prosedyre for venøs blodprøvetaking v. 4.7

1. Hensikt

Hensikten med prosedyren er å lage standardiserte retningslinjer for å redusere antall preanalytiske feil, sørge for at pasient og prøvetakers sikkerhet ivaretas, og sikre god kvalitete på prøvematerialet.

Blodprøvene brukes til diagnostisering og behandling av pasienten. De må derfor gi et korrekt bilde av pasientens tilstand.
Det er viktig å ha nok kunnskaper om forholdene rundt prøvetakingen, og å innarbeide seg gode rutiner og ferdigheter.

Prosedyren skal sikre at prøvetaker tar blodprøver på en etisk og hensiktsmessig måte, samt leverer prøvene til analysering så fort som mulig.

 

2. Omfang

Prosedyren omhandler venøs blodprøvetaking på barn og voksne, og kan brukes både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten.
Prosedyren gjelder helsepersonell som har fått relevant opplæring i blodprøvetaking.

 

3. Definisjoner

BLID = Prøvefordelingsmaskin

 

4. Ansvar

Prøvetaker skal ta rekvirerte blodprøver i henhold til gjeldende prosedyrer og avlevere disse til prøvefordeling, sende i rørpost eller tempus, eller legge direkte i BLID.

 

5. Beskrivelse

Blodprøver brukes bl.a. til diagnostisering av sykdommer, til å følge med i utvikling/respons av behandling, til å vurdere alvorlighetsgrad av en sykdom og til screening av tilsynelatende friske personer.

Pasienten har krav på profesjonell behandling av prøvetaker. Dette innebærer bl.a. at vi skal møte pasienten med respekt, høflighet og omsorg.

Helsehjelp er i utgangspunktet frivillig og pasienten skal, såfremt det er mulig, gi sitt samtykke til at blodprøver tas. Dersom pasienten nekter å ta prøve skal prøvetaker henvende seg til pleiepersonell/rekvirerende lege som vurderer nødvendigheten av å få tatt prøvene, evt. bidrar til å berolige pasienten slik at prøver kan tas. Blodprøver skal ikke tas under tvang på voksne pasienter (myndige) såfremt prøvesvarene ikke er livsnødvendige. Prøvetaker, lege og pleiepersonell skal i samarbeid bidra til at prøvene kan tas uten bruk av tvang.

Prøvetaker skal ikke være med på prøvetaking dersom de opplever dette som et overgrep mot pasienten.

 

6. Smitte- og personvern

6.1 Pasientens sikkerhet

  • Overhold basale smittevernsrutiner for å unngå overføring av smitte. Hånddesinfeksjon eller håndvask med vann og såpe er det viktigste enkelttiltaket for å bevare god håndhygiene. Dette utføres mellom hver pasient for å hindre smittespredning.
  • Utfør desinfeksjon av stikksted i tilfeller hvor det er hensiktsmessig. 70 % alkohol er tilfredsstillende desinfeksjonsmiddel ved vanlig venøs blodprøvetaking. Ved prøvetaking til blodkultur, på kreftavdelinger (1K/2K) og pasienter i beskyttende isolering, skal 5mg/mL Klorhexidinsprit benyttes. Denne påføres, og skal deretter lufttørke før prøvetaking.
  • På sengepost anbefales et pussbekken til prøvetakingsutstyr. Benytt tørkepapir under pussbekkenet, hvis det må settes i urent sone, f.eks. pasientens seng.
  • Helsepersonell har taushetsplikt og alle har et ansvar for at all pasientinformasjon skal beskyttes og vernes om. Det er viktig at uvedkommende ikke får innsyn i prøvetakingslister og etiketter som inneholder sensitiv informasjon. Snu på prøvetakingslistene og dekk over etikettene eller legg de i skuffen under trallen. Ekstra etiketter skal makuleres.

 

6.2 Prøvetakers sikkerhet

  • Venepunksjon medfører risiko for at prøvetaker eksponeres for potensiell smittefare, enten ved stikkskade eller direkte kontakt med blodsøl.
  • Ved stikkskade, følg prosedyren Stikkskade - oppfølging.
  • Ved kjent blodsmitte skal informasjon om smittefare påføres prøvetakingslisten/bestillingen av hensyn til prøvetaker/laboratoriepersonalet. Prøverørene skal merkes med gult.
  • Bruk hansker når det er forventet direkte kontakt med blod, ikke-intakt hud eller annet mulig infeksiøst materiale. Hanskebruk er også nødvendig ved kontakt med pasienter i isolat (kontakt-, dråpe- eller luftsmitte) Prøvetaking: Isolerte pasienter. 
  • For prøver som tas på smitterom refereres det til prøvetakingsprosedyre for Isolerte pasienter. Ingen prøver tatt i et urent miljø skal ankomme laboratoriet uten å ha blitt tilstrekkelig desinfisert.  
  • Ved prøvetaking på smitterom, følg påkledningsinstrukser som er merket på døren. Prosedyre for avkledning etter smitterom Isolering - på og avkledning av personlig beskyttelsesutstyr. Avdeling har ansvar for at smitterom er utstyrt med staseslange, kanylebokser og rent smittevernsutstyr.
  • Alle holdere er engangs og skal umiddelbart etter bruk kastes i gul avfallsboks, uten å montere av nålen. Dette gjelder også holdere til blodkultur. 

 

7. Generelle forberedelser

Sjekk prøvetakingslistene for prøver som skal prioriteres (medikament speil, morgenkortisol, fastende prøver), eller eventuelt om bestillingen krever spesialglass eller spesialutstyr. Se etter kommentarer fra rekvirent for relevant informasjon om prøvetakingen.

7.1 Pasientforberedelser

7.1.1 Faste

Noen analyser krever at prøven er tatt fastende, det vil si at pasienten ikke skal ha spist, drukket eller røyket de siste tolv timene. Eksempler på slike analyser er: triglyserider, glukose, glukosebelasting, laktosebelasting, c-peptid, insulin og gallesyre. Se Analyseregister.

7.1.2 Legemiddelfaste

Prøver til legemiddelanalyser skal tas medikamentfastende, før neste dose inntas.

7.1.3 Kroppsstilling ved prøvetaking

Kroppsstillingen til pasienten under prøvetaking kan påvirke konsentrasjonen av høymolekylære stoffer, blodceller og proteinbundne komponenter i blodprøven. Konsentrasjonen er høyere i stående enn i liggende stilling. Pasienten bør sitte/ligge i ro minst 15 minutter før blodprøvetaking.

7.1.4 Fysisk aktivitet

Trening kan påvirke blodprøveresultatet. Unngå harde fysiske påkjenninger i dagene før prøvetakingen.

7.1.5 Stress

Stress og uro i forbindelse med blodprøvetaking kan påvirke blant annet konsentrasjonen av ACTH, kortisol, prolaktin og katekolaminer. Tallet på leukocytter og glukose vil stige, og prøvetakingen bør derfor skje med minst mulig stress for pasienten.

 

7.2 Tidspunkt for prøvetaking

Noen analyser viser stor døgnvariasjon, f eks. jern og kortisol. Ved flere prøvetakinger på samme pasient er det viktig å standardisere prøvetakingstidspunktet. Generelt anbefales det at blodprøver ikke blir tatt like etter at pasienten har spist et fettrikt måltid. 

 

8. Generelle retningslinjer for venepunksjon

  • Venepunksjonen bør utføres så raskt, hygienisk og smertefritt som mulig. Venene i albueregionen er best egnet til blodprøvetaking.
  • Unngå områder med hematom, infeksjoner eller arr etter brannskade/kirurgi.

 

8.1 Arteriovenøs fistel

  • Ikke ta blodprøve fra arm med arteriovenøs fistel.

 

8.2 Cancer mammae

  • Nyere forskning viser at det er ufarlig å ta blodprøver i armen på operert side fordi utstyret er sterilt.

 

8.3 Intravenøs væske

  • Unngå prøvetaking fra en arm hvor det pågår intravenøs væske. Dersom prøven allikevel må tas, må tilførselen være stengt i minimum 10 minutter.

 

8.4 TPN

  • Ved pågående infusjon med total parenteral ernæring (TPN), må infusjonen stenges i minimum 15 min før det tas blodprøver. Blodprøver skal ikke tas i annen kroppsdel i løpet av denne tiden.
  • Dersom det er bestilt triglyserider, bør infusjonen være stengt i minimum 4 timer i forkant av blodprøvetaking.
  • Lipid gir interferens på hematologiske og biokjemiske analyser, det bør derfor alltid kommenteres om blodprøven er tatt samtidig som pasienten får TPN.

 

8.5 Blodtransfusjon

Ved prøvetaking under pågående blodtransfusjon, gjelder Prøvetaking: Blodprøver til immunologi og transfusjonsmedisin (Ikke tilgjengelig)

 

9. Forhold på sengeposten

Prøvetakingslister, etiketter og eventuelle sendeskjema inneholder sensitiv informasjon om pasienter. Snu prøvetakingslisten eller dekk til pasientopplysninger med verneark "Til vern om taushetsplikt" som skal ligge på alle traller.

I noen tilfeller blir sengehest, nattbord, stoler og ringesnor flyttet på for å kunne ta blodprøver. Da er det viktig at alt blir satt tilbake, og innenfor pasientens rekkevidde og synsfelt før en forlater rommet.

Dersom du ikke finner pasienten, be personalet om hjelp.

Dersom pasienten er flyttet til en annen sengepost skal rekvisisjonen slettes med en begrunnelse for annullering. Det er sengeposten sitt ansvar å rekvirere nye prøver til faste runder eller ta kontakt med AMB om ØHjelp ved behov.

Dersom blodprøven utgår av andre grunner, skal den også slettes med en passende grunn for annulering.

Unntatt på psyk: rekvisisjonen aktiveres, det legges en passende kommentar, enten under "intern lab kommentar" eller "kommentar til rekvisisjonen", før den inaktiveres igjen.   

 

10. Sendeprøver

Blodprøver rekvirert til andre sykehus og laboratorier skal bestilles i DIPS Arena. Ved elektroniske bestillinger er det ikke behov for papirrekvisisjon, så fremt analysen ligger i DIPS Arena. 

Bestillinger som allikevel krever at skriftlige kliniske opplysninger følger prøven (f.eks. prøver til metabolsk screening og medisinsk genetikk) må ha medfølgende sendeskjema. Sjekk at skjema er tilstrekkelig utfylt, inneholder både pasient- og rekvirentopplysninger og faktisk prøvetakingstidspunkt. 

Sendeprøver ut av sykehuset som ikke tas kan ikke slettes av AMB. Disse skal dokumenteres i Unilab ved å legge inn "Intern labkommentar" med passende kommentar. F.eks: «Prøve ikke tatt etter avtale med rekvirent».

 

11. Korrekt ID

11.1 Identifisering av pasienten

Presenter deg for pasienten og informer om blodprøvetakingen. 

Det er prøvetakers ansvar å kontrollere at etikettene inneholder rekvirent, pasientens navn og fødselsnummer, hvilke analyser som er rekvirert, dato og klokkeslett for prøvetaking.

  • Be pasienten oppgi fullt navn og fødselsnummer. 
  • Identifikasjonen må stemme med opplysningene på prøvetakingsetikettene.
  • Hvis pasienten ikke kan oppgi sitt fulle navn eller fødselsnummer, skal ID verifiseres ved å kontrollere pasientens ID-armbånd, eventuelt legitimasjon.
  • Dersom pasienten blir identifisert av personale på sengepost, skal navnet til den ansatte noteres på prøvetakingsliste eller prøvetakingsrør. Dette dokumenteres siden i Unilab under "Intern labkommentar": "Pasienten er identifisert av _____".
  • Prøvetaker skal signere på prøvetakingslisten med brukernavn i blokkbokstaver, deretter skal prøvetaker føre inn signaturene i Unilab for sporbarhet.
  • For prøvetaking til pretransfusjonsundersøkelse, se prosedyre Blodprøver til pretransfusjonsundersøkelse.

 

11.1 Merking av prøvetakingsrør

Etter at prøven er tatt, skal alle rør merkes med prøvetakingsetikett ved pasientens seng eller stol, før du forlater pasientrommet. Snu etiketten slik at barkoden står rett under korken. Dersom barkoden står for langt nede på røret vil instrumentene få avlesningsproblemer. Unntaket er SR-glass. Til SR skal den venstre etiketten på DIPS-utskriften benyttes. Den kan klistres "rundt i ring" slik at barkoden synes, se bilde.

For merking av prøver til pretransfusjonsundersøkelse, se Prøvetaking: Blodprøver til pretransfusjonsundersøkelser.

Ved rémerking av prøver, skal en alltid sjekke at info (navn og fødselsnummer, evt rekvisisjonsnummer) på ny etikett stemmer overens med etikett på glass. Husk å signér på den nye etiketten for sporbarhet.

Prøverør med lite volum skal merkes med sort tusj på korken, dersom man er i tvil om det er nok volum. Disse prøvene skal leveres direkte til seksjonene ved Avdeling for medisinsk biokjemi.

Merk prøver til APTT, Anti-Xa, ammoniakk, kapillære gelrør, sendeprøver og evt. andre tidssensitive analyser med klokkeslett for prøvetaking på etiketten.

Dersom oppgitt prøvetakingstid og faktisk prøvetakingstid avviker, skal oppgitt klokkeslettet strykes og faktisk klokkeslett for prøvetaking skrives manuelt på etiketten. 

 

12. Prøvetaking

12.1 Utførelse

  • Sjekk bestillingen og finn frem riktige prøverør
  • Undersøk om noen analyser krever spesielle forberedelser, se laboratoriehåndboken.
  • Utfør håndhygiene
  • Identifiser pasienten
  • Sjekk at pasienten har god sitte-/liggestilling, og at armen ligger stødig
  • Sett på stasebåndet ca. 10 cm over stikkstedet
  • Finn et egnet stikksted
  • Vask stikkstedet ved behov: blodkultur, kreftavdeling (1K/2K) og pasienter i beskyttende isolering. Bruk klorhexidin 5 mg/mL - NB! skal lufttørke før prøvetaking
  • Gjennomfør venepunksjonen
  • Løsne på stasebåndet når blodet renner. Stase så kort tid som mulig (maks. 1 minutt)
  • Fyll rørene i riktig rekkefølge: bland hvert glass umiddelbart 3 ganger etter prøvetaking, deretter 7 ganger etter endt prøvetaking - totalt 10 ganger
  • Sikre kanylen umiddelbart med etthåndsgrep
  • Sett på tupfer og plaster på innstikkssted, og trykk uten å bøye armen.
  • Merk rørene ved pasienten. Prøvetaker har ansvaret for at prøven blir tatt av riktig pasient, og at prøvene er korrekt merket. Prøverør som ikke er merket etter forskriftene vil bli avvist
  • Kast den brukte kanylen i korrekt avfallsbeholder, uten å demontere nål og holder. Kastes samlet. 
  • Utfør håndhygiene
  • Gjenværende prøvetakingsetiketter med pasientinformasjon skal makuleres

            

Prøvetakingsbetingelser og nødvendig prøvevolum er gitt i Analyseregister.
Rekkefølgen er viktig for å unngå å overføre tilsetningsstoffer (citrat, heparin, EDTA etc.) fra rør til rør.

Plakat viser anbefalt rekkefølge på rør ved venøs prøvetaking. Gjelder også ved prøvetaking fra kran/kateter:

Se også Blodprøvetaking generell veiledning - rekkefølge rør. Plakaten er relatert til dette dokumentet.

 

12.2 Bruk av kasterør

Ved bruk av butterfly til blodprøvetaking må det også benyttes kasterør dersom citratrør tas først. Dette sikrer riktig forhold mellom mengde blod og tilsetningsstoff. OBS: SR-rør er også tilsatt citrat. 

Ved blodprøvetaking til analyser som blir påvirket av lufttilførsel skal det også benyttes kasteglass dersom disse tas først. Det gjelder blant annet blodgass og ionisert kalsium. 

Kasterør brukes også ved prøvetaking fra kateter som for eksempel CVK for å hindre kontaminering over til blodprøvene.

Ved blodprøvetaking fra arteriekran blir blodet først aspirert i et lukket sett, og deretter skylt tilbake. Det behøves derfor ikke lenger kasteglass her. 

Generelt bør kasterør være av samme type som det første røret som skal tas. Dette for å sikre av man overholder glassrekkefølgen, og ikke kontaminerer første prøverør i prøvetakingen med kasterøret. 

 

12.3 Prøvetaking på barn

Venøs prøvetaking på barn utføres som hos voksne. Smertelindring/lokalbedøvelse anbefales.

God kommunikasjon med barnet og barnets foreldre/foresatte er viktig. Fortell barnet om prøvetakingen og tilpass informasjonen til barnets alder. Distraksjoner kan redusere stress i prøvetakingssituasjonen.

Nyfødte og spedbarn har små blodvolum, begrens prøvetakingen i samråd med lege. Se også prosedyre for prøvetaking av nyfødt generell, punkt 5.2.

 

12.4 Sending til AMB

Bruk tempus eller rørpost og send prøvene til avdelingen kontinuerlig. Dette sikrer raskere blodprøvesvar.

SR-glass, blodkultur, kapillærprøver og prøver som nedkjøles på is, kan ikke sendes i tempus.

Glass til blodbank skal ikke sendes i tempus. Dette for å unngå at navn/fødselsdato blir tildekket av friksjonsmerker i rørsystemet.

Skriv klokkeslett på etiketten til sendeprøver, for raskere prøvebehandling etter mottak.

Dersom det er brukt navneetiketter må dato, klokkeslett og avdeling føres på etiketten.

Ø-hjelps prøver som sendes i tempus eller rørpost bør varsles til prøvetakingskoordinator (519516) eller BLID (519203).

Prøver til analyse av immunsuppressiver, sirolimus (siro), everolimus (evero), tacrolimus (tacro) og cyklosporin A (cya), må ankomme laboratoriet senest kl. 09.00 hverdager for å få svar samme dag.

 

 

13.  Preanalytiske feilkilder

13.1 Langvarig stase

Stasen skal være stram nok til å hindre den venøse blodstrømmen, men ikke så stram at den hindrer den arterielle blodstrømmen. Varigheten stasen sitter på bør ikke overskride 1 minutt, fordi stase fører til utsiving av plasma fra blodbanen til vevet utenfor.
Stase fører også til lokal oksygenmangel, slik melkesyremetabolisme gir acidose og hyperkalemi. Acidosen forsterkes dersom pasienten pumper eller knytter hånden, og særlig øker kaliumkonsentrasjonen ved stase og samtidig pumping.

For å gjenopprette normale forhold etter forlenget stase, må man vente i minimun 2 minutter før man setter på ny stase.

 

13.2 Koagulering

Dårlig venepunksjon som gjør at blodet renner sent, vil kunne føre til hemolyse og uønsket koagulering. Dersom blodet ikke blir godt nok blandet med tilsetningsstoffene i røret, vil det koagulere. Ved fullblodsanalyser som koagulasjon og hematologi vil prøven dermed ikke kunne analyseres.

 

13.3 Hemolyse

Hemolyse vil si at erytrocyttene sprekker og innholdet renner ut. Hemoglobin og andre intracellulære komponenter frigjøres ekstracellulært og øker konsentrasjonen av disse stoffene i serum/plasma.

De analysene som blir mest påvirket er:

  • K
  • LD
  • ASAT
  • Kobalaminer
  • Folat
  • Magnesium
  • Urinsyre

De vanligste grunnene for hemolyse er:

  • Prøven kjøles ned med is som er for kald (bruk isvann, ikke bare isbiter)
  • «Vanskelig» prøvetaking
  • Prøven blir blandet for hardt/ristet etter prøvetaking (vend røret forsiktig opp og ned)
  • Langvarig stase, uten opphold
  • Høyt vakuum i prøverør kombinert med tynn kanyle


13.4 Henstand

Prøverør som brukes til å fremstille serum må skilles fra blodlegemene innen 2 timer. Dersom rørene står lenge før blodet blir separert, vil analysene ikke lengre være representative for pasienten. Enkelte analyser har kortere eller lengre holdbarhet før sentrifugering. Se analyseregisteret.


13.5 Blanding

Prøverør må blandes godt 10 ganger umiddelbart etter prøvetaking. Ved fullblodsanalyser er det svært viktig at hele innsiden av prøveglasset blir dekket med blod, slik at tørrstoff løser seg opp umiddelbart og blodet ikke koagulerer.

Dårlig blanding kan føre til:

  • Koagel i prøven
  • Dårlig homogenitet i prøven
  • Sedimentering av røde blodlegemer

 

13.6 De vanligste preanalytiske feilene

  • Ufullstendig eller manglende pasientidentifikasjon
  • Mangel på sammenheng mellom informasjon på rekvisisjon og prøven
  • Feil prøvemateriale eller feil prøvetakingsrør
  • Manglende eller feil dato og tidspunkt for prøvetaking
  • For gammelt prøvemateriale
  • Feil prøvevolum (f. eks. for lite blod i citratrør)
  • Koagulert prøve (gjelder f. eks. hematologi- og koagulasjonsanalyser)
  • Feil oppbevaring av prøvetakingsrør (lys og temperatur)
  • Prøvetakingsrør som er utgått på dato
  • Hemolyse i prøven (avhengig av analyse og hemolysegrad)
  • Lipid i prøven
  • Prøven tatt på feil tidspunkt (gjelder legemiddel- og hormonanalyser)

 

14. Prøvetaking uten bestilling

14.1 På sengepost

Dersom man får en muntlig forespørsel om blodprøver, skal prøvetaker alltid be sykepleier/lege om å rekvirere ønskede analyser umiddelbart i DIPS. Prøvetaker må motta skriftlig bestilling i form av prøvetakingsetiketter før blodprøven kan tas.

 

14.2 I mottakelsen

Ved akutte situasjoner som traume, kristisk syk voksen/barn og trombolyse, blir ofte blodprøvene tatt før sykepleier rekker å rekvirere i DIPS. Kommuniser med teamleder om hva som skal bli tatt. Alle prøver skal merkes med pasient-ID, bruk navneetiketter. Husk å påfør prøvetakingsdato, klokkeslett og signatur på prøver til blodbanken.

NB! Husk også ferdig utfylt B-bank-skjema til Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin.

Følgende blodprøverør tas i disse tilfellene: 

Traume: citrat, serum med gel, EDTA, B-bank1 - hør med teamleder om det er nødvendig med B-bank2

Kritisk syk voksen/barn: citrat, serum med gel, EDTA, B-bank1 - hør med teamleder om det er nødvendig med B-bank2 og blodkultur

Trombolyse: citrat, serum med gel, troponin, EDTA, B-bank1- hør med teamleder om det er nødvendig med B-bank2

 

 

15. Avfallshåndtering

Alle kanyler skal sikres forsvarlig før de kastes i gule avfallsbokser for "stikkende og skjærende avfall". Bytt ut avfallsboksen når den er 3/4 full. Press ned luken på lokket til det avgir tre klikk. Sett på etikett merket "smittefarlig avfall til forbrenning" og kryss av for "stikkende/skjærende avfall". Merk etiketten med avdeling, dato og signatur.

Brukte/åpne glass med blod skal kastes i beholder for biologisk risikoavfall.

 

16. Annet

Hvis står i kommentarfeltet at prøven kan tas fra kran, hickman, VAP eller CVK, skal rørene merkes med etiketter og legges i et pussbekken sammen med adapter og eventuelt kasteglass (A-kran bruker ikke kasteglass). Pussbekkenet med utstyr leveres til sykepleier, eller settes på tildelt plass. Vær obs på at citratglass med delvolum (2 ml) ikke kan benyttes, da arterietrykket overfyller glasset.

Notér på prøvetakingslisten at prøven blir tatt fra kran/hickman/VAP/CVK/PVK og legg deretter dette i Unilab under "Intern labkommentar": «Tatt fra VAP – avdeling leverer blodprøvene».

Hvis man etter 2-3 forsøk ikke har fått til blodprøvetakingen, eller fått tilstrekkelig antall prøverør, skal pasienten spørres om det er ønskelig med en annen prøvetaker.

Be om assistanse fra personalet på avdelingen dersom pasienten nekter blodprøvetaking. La personalet avgjøre om prøvene skal tas eller ikke.

 

17. Avvik

Avvik skal rapporteres i Synergi.

 

18. Kilder/referanser