Misbruksanalyser. Veiledning fra Avdeling for medisinsk biokjemi v. 1.4, 08.08.2017

Urinprøver

 

  • Prøverørene påføres barkode-etiketter på langs av røret. Barkodene blir ikke lest av våre analysemaskiner dersom etikettene settes på skrå eller over korken.
  • Det skal bare leveres ett prøverør pr rekvisisjon. Bruk monovette glass.
  • Prøverørene skal ikke være proppfulle. Dra stempelet opp til det er 2-3 cm igjen og sug inn luft i resten av røret.
  • For pasienter som er med i LAR-programmet benyttes egne LAR-rekvisisjoner. For alle andre pasienter benyttes den vanlige urin-rekvisisjonen.

Screeninganalyse

 

  • Det benyttes immunologiske metoder hvor mange prøver analyseres på relativt kort tid.
  • I noen få tilfeller kan andre stoffer enn rusmidler gi utslag (falsk positiv påvisning).
  • Urinprøver som blir funnet å være positive i screeninganalysen bør derfor bekreftes med spesifikk metode.
  • Resultatet "Til bekreftelse" betyr at det er påvist stoff i screeninganalysen, og at det vil bli utført en bekreftelsesanalyse av prøven.
  • Urinprøver hvor det ikke er påvist stoff ved screeninganalysen besvares med "Ikke påvist"
  • "Ikke påvist" utelukker ikke at rusmidler er inntatt, men de kan foreligge i så lav konsentrasjon at påvisning er usikker. Ved tynn urin blir konsentrasjonene lavere, og i noen tilfeller lavere enn påvisningsgrensen. Vi anser urinen for å være tynn når kreatinin-konsentrasjonen er mindre enn 3 mmol/L.

Bekreftelselsesanalyse (LC-MS/MS)

 

  • Det benyttes væskekromatografisk metode med massespektrometrisk deteksjon, hvor stoffene i urinprøver separeres og deretter detekteres enkeltvis vha spesifikk detektor.
  • Det oppnås svært sikker påvisning.
  • Resultater av bekreftelsesanalysene føres opp separat og angir de enkelte stoffer som er påvist.
  • Bekreftelsesanalysen har "siste ordet" og det er resultatet av denne som skal gjelde.

"Til bekreftelse" + "Ikke påvist"

 

I noen få tilfeller vil prøver kunne rapporteres med "Til bekreftelse" i screeninganalysen og med "Ikke påvist" for alle stoffene i den tilhørende bekreftelsesanalysen. Dette kan ha ulike årsaker:

 

∙         Screeninganalysene fanger opp mange stoffer i de ulike stoffklassene, flere enn det som er praktisk å inkludere i en bekreftelsesanalyse. Det vil ikke alltid være mulig å bekrefte et resultat fra screeninganalysen.

∙         Konsentrasjonen er like over påvisningsgrensen til screeninganalysen og rett under påvisningsgrensen til bekreftelsesanalysen.

∙         Helt andre stoffer enn rusmidler kan gi utslag i screeninganalysen (falsk positiv påvisning) hvorpå resultatet "Ikke påvist" i bekreftelsesanalysen er korrekt.

∙         "Ikke påvist" i bekreftelsesanalysen kan i ytterst få tilfeller skyldes problemer med bekreftelsesanalysen, for eksempel interferens, som gjør at identifikasjonen blir usikker og analysen må utgå.

pH

 

Det måles pH i alle urinprøvene, og pH skal normalt ligge mellom 5 og 8. I urinprøver som er sure (pH<5) eller basiske (pH>8) kan analyseresultatet bli påvirket.

Metabolitter

 

Mange stoffer brytes hurtig ned i kroppen og skilles ut i urinen som helt spesielle nedbrytningsstoffer (metabolitter). I slike tilfeller vil det være mer hensiktsmessig å analysere på nedbrytningsstoffene, for å kunne påvise et inntak.

Cannabis

 

Det psykoaktive stoffet er tetrahydrokannabinol (THC). Halveringstiden for THC er ca. 20 timer ved engangsinntak, men øker med bruk over lengre tid. Jevnt inntak av cannabis kan noen ganger påvises i urin opptil tre uker etter at inntaket er stoppet, og enda lengre ved tungt misbruk.

"U-Can/kreat ratio" kan avsløre et nytt inntak av cannabis

I bekreftelsesanalysen måles konsentrasjonen av metabolitten THC-syre i urinprøvene. Dersom resultatet blir "Påvist" oppgis i tillegg en ratio ("U-Can/Kreat ratio") som er THC-syre dividert med kreatinin (ug THC-syre / mmol kreatinin). Denne relative mengden THC-syre utskilt via urinen tar hensyn til fortynning av urinen og kan benyttes til å avsløre nye inntak av cannabis. En økning i U-Can/Kreat ratio tilsvarende 50 % fra forrige måling er en sterk indikasjon på nytt inntak. Vi mener at en bør være forsiktig med å konkludere med nye inntak i tilfeller hvor en sammenligner to ratioer som er svært lave (<5) og/eller i tilfeller hvor det er påvist tynn urin (< 3 mmol kreatinin/L).

Generelt om nye inntak

 

Stoffenes halveringstid angir tiden som løper til en halvering av konsentrasjonen i blodet. Noen stoffer skilles raskt ut, for eksempel amfetamin, og et nytt inntak vil da være greit å fastslå ved et "Påvist" resultat etter en periode med "Ikke påvist". For stoffer med en langsom utskillelse blir det mer komplisert å avsløre et nytt inntak.

Amfetaminer

 

I bekreftelsesanalysen måles konsentrasjonene av amfetamin, metamfetamin,
metylendioksymetamfetamin (MDMA), metylendioksyamfetamin (MDA) og para-metoksymetamfetamin (PMMA). Amfetaminer skilles raskt ut gjennom urinen, og vil ofte bare kunne påvises et par dager etter inntak. Amfetaminer som påvises i denne gruppen inkluderer foruten gateamfetamin også medisinell deksamfetamin (f.eks. Dexedrine Spansule), racemisk amfetamin (blanding av lev- og deksamfetamin) og levmetamfetamin. MDMA er bedre kjent som Ecstasy og har MDA som metabolitt. Inntak av Ecstasy vil kunne påvises både ved MDMA og MDA i urin. MDA er også en psykoaktiv forbindelse og inntak av MDA alene kan ikke utelukkes. PMMA er et sjeldent men farlig amfetamin-stoff som er funnet omsatt i Norge de siste årene.

Benzodiazepiner i urin

 

I bekreftelsesanalysen måles konsentrasjoner av de mest vanlige benzodiazepiner og i tillegg noen få som er uregistrerte i Norge (se Tabell 1).

Andre analyser

 

For pasienter som er med i LAR-programmet inkluderer analysepakken meprobamat, zopiclone, zolpidem, metylfenidat, tramadol og pregabalin (se Tabell 2). Carisoprodol påvises ved metabolitten meprobamat. Dette er medikamenter som ikke fanges opp av våre immunologiske screeninganalyser.

For pasienter som ikke er med i LAR-programmet må disse ekstra analysene rekvireres ved avmerking på de nye urin-rekvisisjonene.

Opiater

 

Bekreftelsesanalysen påviser morfin, morfin glucuronid, 6-monoacetylmorfin (6-MAM), 6-acetylkodein, kodein og oksykodon (Tabell 3).

I kroppen blir heroin raskt omdannet til mellomproduktet 6-monoacetylmorfin (6-MAM) og videre til morfin. Morfin omdannes videre til morfin glucuronid. 6-MAM kan bare påvises i en kort periode etter inntak. Morfin kan vanligvis påvises i urin i opptil to-tre dager. Kun ved påvist 6-MAM i urin kan det konkluderes med inntak av heroin. 6-acetylkodein er en forurensing i illegal heroin ("gateheroin") og kan i noen tilfeller påvises i urin.

Kodein nedbrytes til morfin i kroppen, og videre til morfin glucuronid. Kodein finnes i noen hostesafter og smertestillende midler (for eksempel Paralgin forte og Pinex forte). Ved bruk av heroin vil det også kunne påvises kodein. Det skyldes at heroin fremstilles fra opium som blant annet inneholder både morfin og kodein. Videre er det kjent at inntak av valmuefrø også kan gi påvisbare mengder morfin i urin.

Vi og andre laboratorier har i enkelte tilfeller kunnet påvise bare 6-MAM uten noen av morfinforbindelsene. Fordi 6-MAM ikke gir god respons i screeninganalysen har vi diskutert muligheten for at helt nye inntak av heroin ikke fanges opp av screeninganalysen. I tilfeller hvor en har mistanke om nylig inntak av heroin kan det være aktuelt å bestille en spesifikk opiatanalyse, for å måle 6-MAM. Da må dette avtales ved å kontakte oss.

Metadon

 

Metadon påvises ved hjelp av spesifikk LC/MS/MS analyse. Samtidig påvises metabolitten EDDP. Både metadon og EDDP skal normalt være påvist i urin etter inntak av metadon. Dersom bare metadon og ikke EDDP blir påvist, er dette en    sterk indikasjon på at prøven er forfalsket ved direkte tilsatt metadon i urinen. I noen tilfeller kan høy pH i urinen medføre at metadon kun lar seg påvise ved metabolitten EDDP.

Buprenorfin

 

Buprenorfin påvises ved hjelp av spesifikk LC/MS/MS analyse. Samtidig påvises metabolitten norbuprenorfin. Både   buprenorfin og norpubrenorfin skal normalt være påvist i urin etter inntak av burpenorfin. Dersom bare buprenorfin og         ikke norbuprenorfin blir påvist, er dette en sterk indikasjon på at prøven er forfalsket ved direkte tilsatt buprenorfin i urinen. I noen tilfeller vil kun metabolitten norburprenorfin være påvist, f.eks. ved halve doser eller etter prøvetaking lengre tid etter inntak.

 

Tabell 1: Benzodiazepiner i urin – Gruppe 1.

 

Benzodiazepin

Eksempler på handelsnavn

Halveringstider for stoffet og for noen metabolitter av stoffet

Grovt estimat av påvisningstid etter inntak

Diazepam

Stesolid

Vival

Steasolid

Diazepam: 20-50 timer

Metabolitter:

Nordiazepam: 30-200 timer

Temazepam: 5-20 timer

Oksazepam: 3-21 timer

 

1-3 uker

Oksazepam

Alopam

Sobril

 

Oksazepam: 3-21 timer

1–6 dager

Temazepam

 

(ureg.)

Temazepam: 5-20 timer

1-6 dager

Alprazolam

Alprazolam

Xanor

Alprazolam: 12-15 timer

Metabolitt:

alfa-hydroksyalprazolam: 12-15 timer

 

2-5 dager

Nitrazepam

Mogadon

Apodorm

Nitrazepam: 21-28 timer

Metabolitt:

7-aminonitrazepam

 

2-6 dager

Flunitrazepam

Flunipam

Rohypnol

(ureg.)

 

Flunitrazepam: 9-25 timer

Metabolitt:

7-aminoflunitrazepam

1-5 dager

Klonazepam

Rivotril

Klonazepam: 20-50 timer

Metabolitt:

7-aminoklonazepam

 

2-8 dager

Lorazepam

(ureg.)

Lorazepam: 9-25 timer

1-5 dager

 

 

Tabell 2: Andre analyser

 

Medikament

Eksempler på handelsnavn

Halveringstider for stoffet og for noen metabolitter av stoffet

Grovt estimat av påvisningstid etter inntak

Carisoprodol

Somadril

Carisoprodol: 2 timer

Metabolitt:

Meprobamat: 6-17 timer

 

1-4 dager

Meprobamat

Anervan

 

Meprobamat: 6-17 timer

1-4 dager

Zopiclone

Zopiclone

Zopiklon

Imovane

 

Zopiclone: 4-6 timer

1-2 dager

Zolpidem

Zolpidem

Stilnoct

 

Zolpidem: 2-4 timer

1 dag

Metylfenidat

Concerta

Ritalin

Equasym Depot

Medikinet

 

Metylfenidat: 2-4 timer

1-2 dager

Pregabalin

Lyrica

Pregabalin: 6 timer

1-2 dager

 

Tramadol

Nobligan Tramadol Tramagetic OD/Retard Trampalgin.

Tramadol: 6 timer

1-2 dager

 

Tabell 3: Opiater

Stoff

Handelsnavn

Metabolitter og relaterte stoffer som kan påvises

Grovt estimat av påvisningstid etter inntak

Morfin

Dolcontin

Morfin m.fl.

 

Morfin

Morfin glukuronid

1-3 dager

Heroin

Gateheroin

Morfin

Morfin glucuronid

1-3 dager

Kodein

6-acetylmorfin (6-MAM)

6-acetylkodein

 

6-12 timer

Kodein

Paralgin forte

Pinex forte

m.fl.

 

Kodein

Morfin

1-3 dager

Oksykodon

Oxycontin

Oksykodon

1-2 dager