Antibiotika - dosering

Antibiotika - dosering v. 1.2, 09.02.2021

 

1.    Bakgrunn

Avdeling for medisinsk mikrobiologi bruker EUCAST-metoden (1), inkludert EUCASTs kliniske brytningspunkter, ved resistensbestemmelse.

 

2.    Nye definisjoner av følsomhetskategorier

I 2019 ble det innført nye definisjoner av følsomhetskategorier (2):

• S = Følsom, standarddose

• I = Følsom, økt eksponering

• R = Resistent

 

Økt eksponering kan oppnås ved å tilpasse doseringen av det antimikrobielle middelet eller ved naturlig oppkonsentrering på infeksjonsstedet. Eksempel på sistnevnte er urinveismidler som oppkonsentreres naturlig i urinveiene. Ved infeksjonsfokus uten naturlig oppkonsentrering, oppnås økt eksponering ved å øke doseringen.

 

3.    Dosering av antimikrobielle midler

Resultatet av resistensbestemmelsen er basert på doseringer som er angitt i Tabell 1 og Tabell 2 og er kun gyldig ved bruk av disse doseringene. Nytt i 2019 er høydoseanbefalingene som skal brukes ved I-kategorisering, dersom det antimikrobielle middelet ikke oppkonsentreres naturlig på infeksjonsstedet. Tabellen kan ikke brukes som en fullstendig veiledning for dosering i klinisk praksis og erstatter ikke spesifikke lokale eller nasjonale doseringsanbefalinger. Doseringene gjelder voksne pasienter. For dosering av antimikrobielle midler for barn, se egne doseringsanbefalinger.  

 

 

Tabell 1: Dosering av antibiotika. Normaldose brukes ved S-kategorisering. Høydose brukes ved I-kategorisering.

Penicilliner

Normaldose

Høydose

Ukomplisert UVI

Spesielle situasjoner

Benzylpenicillin

600 mg (1 millioner IE) x 4 i.v.

1.2 g (2 millioner IE) x 4-6 i.v.

 

Meningitt forårsaket av S. pneumoniae:  
Isolater med MIC ≤ 0.06 mg/L er følsomme ved dosering 2.4 g (4 millioner IE) x 6 i.v.
Pneumoni forårsaket av S. pneumoniae: Brytningspunkter er doseavhengige:  BenzyIpenicillin bør doseres
-ved MIC 0.12-0.5 mg/L: 1.2 g (2 millioner IE) x 4 i.v.
-ved MIC 1 mg/L: 2.4 g (4 millioner IE) x 4 eller 1.2 g (2 millioner IE) x 6 i.v.
-ved MIC 2 mg/L: 2.4 g (4 millioner IE) x 6 i.v.

Ampicillin

2g x 3 i.v.

2 g x 4 i.v.

 

Meningitt: 2 g x 6 i.v.

Ampicillin-sulbactam

(2g ampicillin + 1 g sulbactam) x 3 i.v.

(2g ampicillin + 1 g sulbactam) x 4 i.v.

 

 

Amoxicillin i.v.

1 g x 3-4 i.v.

2 g x 6 i.v.

 

Meningitt: 2 g x 6 i.v.

Amoxicillin p.o.

500 mg x 3 p.o.

750 mg -1 g x 3 p.o.

500 mg x 3 p.o.

Amoxicillin-klavulansyre i.v.

(1 g amoxicillin + 200 mg klavulansyre) x 3-4 i.v.

(2 g amoxicillin + 200 mg klavulansyre) x 3 i.v.

 

 

Amoxicillin-klavulansyre p.o.

(500 mg amoxicillin + 125 mg klavulansyre) x 3

(875 mg amoxicillin + 125 mg klavulansyre) x 3

(500 mg amoxicillin + 125 mg klavulansyre) x 3 p.o.

Piperacillin-tazobaktam

(4 g piperacillin + 500 mg tazobaktam) x 4 i.v. eller x 3 ved forlenget 4-timers infusjon

(4 g piperacillin + 500 mg tazobaktam) x 4 i.v. ved forlenget 3-timers infusjon

 

En lavere dosering, (4 g piperacillin + 0.5 g tazobactam) x 3 i.v. er adekvat for noen typer infeksjoner, for eksempel komplisert UVI, intraabdominale infeksjoner og diabetisk fotinfeksjoner, men ikke for infeksjoner forårsaket av isolater som er resistente mot 3. generasjons cefalosporiner.

Temocillin

2 g x 2 i.v.

2 g x 3 i.v.

 

2 g x 2 i.v. dosen har blitt benyttet for behandling av ukomplisert UVI forårsaket av bakterier med resistensmekanismer mot betalaktamer.

Phenoksymethylpenicillin

0.5-2 g x 3-4  p.o.
avhengig av art og/eller infeksjonstype

Mangler

 

 

Oxacillin

1 g x 4 i.v.

1 g x 6 i.v.

 

 

Cloxacillin

500 mg x 4 p.o. eller 1 g x 4 i.v.

1 g x 4 p.o. eller 2 g x 6 i.v.

 

 

Dicloxacillin

0.5-1 g x 4 p.o. eller 1 g x 4 i.v.

2 g x 4 p.o. eller 2 g x 6 i.v.

 

 

Flucloxacillin

1 g x 3 p.o. eller 2 g x 4 i.v.  (eller 1 g x 6 i.v.)

1 g x 4 p.o. eller 2 g x 6 i.v.

 

 

Mecillinam p.o.

Mangler

Mangler

200-400 mg x 3 p.o.

I enkelte nordiske land benyttes mecillinam for noen tilfeller av komplisert UVI (øvre UVI). Klinisk evidens er utilstrekkelig, og derfor er det ikke fastsatt brytningspunkter for denne indikasjonen. Det henvises til AFA sine hjemmesider for mer informasjon.

 

 

Cefalosporiner

Normaldose

Høydose

Ukomplisert UVI

Spesielle situasjoner

Cefaclor

250 – 500 mg x 3 p.o. avhengig av art og/eller infeksjonstype

1 g x 3 p.o.

 

Staphylococcus spp: Minimumsdose 500 mg x 3 p.o.

Cefadroxil

0.5-1 g x 2 p.o.

Mangler

500 mg – 1 g x 2 p.o.

 

Cefalexin

250 mg -1 g x 2-3 p.o.

Mangler

250 mg – 1 g x 2-3 p.o.

 

Cefazolin

1 g x 3 i.v.

2 g x 3 i.v.

 

 

Cefepim

1 g x 3 i.v. eller 2 g x 2 i.v.

2 g x 3 i.v.

 

Cefiderocol

2 g x 3 (3 t infusjon)

Mangler

 

 

Cefixime

200-400 mg p.o. x 2

Mangler

200-400 mg p.o. x 2

Ukomplisert gonore: 400 mg p.o. enkeltdose

Cefotaxime

1 g x 3 i.v.

2 g x 3 i.v.

 

Meningitt: 2 g x 4 i.v.
S. aureus: kun høydose

Ceftaroline

600 mg x 2 (1 t infusjon)

600 mg x 3 (2 t infusjon)

 

S. aureus ved kompliserte hud- og bløtdelsinfeksjoner: Det finnes begrenset PK-PD-evidens for effekt av høydosebehandling ved infeksjoner forårsaket av isolater med MIC 4 mg/L.

Ceftazidime

1 g x 3 i.v.

2 g x 3 i.v. eller 1 g x 6 i.v.

 

Ceftazidim-avibaktam

(2 g ceftazidim + 500 mg avibaktam) x 3 (2 t infusjon)

 

 

Ceftibuten

400 mg x 1 p.o.

Mangler

 

 

Ceftobiprol

500 mg x 3 (2 t infusjon)

Mangler

 

 

Ceftolozane-tazobaktam (intra-abdominale infeksjoner og UVI)

(1 g  ceftolozan + 500 mg tazobaktam) x 3 (1 t infusjon)

Mangler

 

 

Ceftolozane-tazobaktam (sykehus-ervervet pneumoni, inkludert ventilator-assosiert pneumoni)

(2 g  ceftolozan + 1 g tazobaktam) x 3 (1 t infusjon)

Mangler

 

 

Ceftriaxone

2 g x 1 i.v.

2 g x 2 i.v eller 4 g x 1 i.v.

 

Meningitt: 2 g x 2 i.v. eller 4 g x 1 i.v.
S. aureus: Kun høydose

Ukomplisert gonore: 500 mg – 1 g i.m. som engangsdose.

Cefuroxim i.v.

750 mg x 3 i.v.

1.5 g x 3 i.v.

 

Cefuroxim p.o.

250 mg x 2 p.o.

500 mg x 2 p.o.

250 mg x 2 p.o.

 

 

 

Karbapenemer

Normaldose

Høydose

Ukomplisert UVI

Spesielle situasjoner

Ertapenem

1 g x 1 (30 min infusjon)

Mangler

 

 

Imipenem

500 mg x 4 (30 min infusjon)

1 g x 4 (30 min infusjon)

 

Imipenem-relebactam

 

(500 mg imipenem + 250 mg relebactam) x 4 (30 min infusjon)

Mangler

 

 

Meropenem

1 g x 3 (30 min infusjon)

2 g x 3 (3 t infusjon)

 

Meningitt: 2 g x 3 (30 min eller 3 t infusjon)

Meropenem-vaborbaktam

(2 g meropenem + 2 g vaborbaktam) x 3 (3 t infusjon)

 

 

 

 

Monobaktamer

Normaldose

Høydose

Ukomplisert UVI

Spesielle situasjoner

Aztreonam

1 g x 3 i.v.

2 g x 4 i.v.

 

 

 

Fluorokinoloner

Normaldose

Høydose

Ukomplisert UVI

Spesielle situasjoner

Ciprofloxacin

500 mg x 2 p.o. eller 400 mg x 2 i.v.

750 mg x 2 p.o. eller 400 mg x 3 i.v.

 

Levofloxacin

500 mg x 1 p.o. eller i.v.

500 mg x 2 p.o. eller i.v.

 

Moxifloxacin

400 mg x 1 p.o. eller i.v.

Mangler

 

 

Norfloxacin

Mangler

Mangler

400 mg x 2 p.o.

 

Ofloxacin

200 mg x 2 p.o. eller i.v.

400 mg x 2 p.o. eller i.v.

 

 

 

Aminoglykosider

Normaldose

Høydose

Ukomplisert UVI

Spesielle situasjoner

Amikacin

25-30 mg/kg x 1 i.v.

Mangler

 

Gentamicin

6-7 mg/kg x 1 i.v.

Mangler

 

Netilmicin

Til revidering

Til revidering

 

Tobramycin

6-7 mg/kg x 1 i.v.

Mangler

 

 

 

Glykopeptider og
 lipoglykopeptider

Normaldose

Høydose

Ukomplisert UVI

Spesielle situasjoner

Dalbavancin

1 g x 1 (30 min infusjon) dag 1
Om nødvendig, 500 mg x 1 (30 min infusjon) dag 8

Mangler

 

 

Oritavancin

1.2 g x 1 (enkeltdose, 3 t infusjon)

Mangler

 

 

Teikoplanin

400 mg x 1 i.v.

800 g x 1 i.v.

 

 

Telavancin

10 mg/kg x 1 (1 t infusjon)

Mangler

 

 

Vankomycin

500 g x 4 i.v. eller 1 g x 2 i.v.
eller 2 g x 1 som kontinuerlig infusjon

Mangler

 

Basert på kroppsvekt. Dosering bør guides av terapeutisk monitorering.

 

 

Makrolider, linkosamider og streptograminer

Normaldose

Høydose

Ukomplisert UVI

Spesielle situasjoner

Azithromycin

500 mg x 1 p.o. eller i.v.

Mangler

 

Ukomplisert gonore: 2 g p.o. enkeltdose

Clarithromycin

250 mg x 2 p.o.

500 mg x 2 p.o.

 

I noen land er klaritromycin tilgjengelig som intravenøs administrasjon (0.5 g x 2), i praksis kun for behandling av pneumoni. 

Erythromycin

500 mg x 2-4 p.o. eller i.v.

1 g x 4 p.o. eller i.v.

 

 

Roxithromycin

150 mg x 2 p.o.

Mangler

 

 

Telithromycin

800 mg x 1 p.o.

Mangler

 

 

Klindamycin

300 mg x 2 p.o. eller 600 mg x 3 i.v.

300 mg x 4 p.o. eller 900 mg x 3 i.v.

 

 

Quinupristin/dalfopristin

7.5 mg/kg x 2 i.v.

7.5 mg/kg x 3 i.v.

 

 

 

 

Tetracykliner

Normaldose

Høydose

Ukomplisert UVI

Spesielle situasjoner

Doxycyklin

100 mg x 1 p.o.

200 mg x 1 p.o.

 

 

Minocyklin

100 mg x 2 p.o.

Mangler

 

 

Tetracyklin

250 mg x 4 p.o.

500 mg x 4 p.o.

 

 

Tigecyklin

100 mg ladningsdose, deretter 50 mg x 2 i.v.

Mangler

 

 

 

 

Oxazolidinoner

Normaldose

Høydose

Ukomplisert UVI

Spesielle situasjoner

Linezolid

600 mg x 2 p.o. eller i.v.

Mangler

 

 

Tedizolid

200 mg x 1 p.o. eller i.v.

Mangler

 

 

 

 

Øvrige antibiotika

Normaldose

Høydose

Ukomplisert UVI

Spesielle situasjoner

Kloramfenikol

1 g x 4 p.o. eller i.v.

2 g x 4 p.o. eller i.v.

 

Ved behandling av meningitt med kloramfenikol, må alltid i.v. høydose benyttes.

Colistin

Ladningsdose 9 millioner IE,
deretter 4.5 millioner IE x 2 i.v.

Mangler

 

 

Daptomycin (komplisert hud/hudstrukturinfeksjoner uten samtidig S. aureus bakteremi)

 

4 mg/kg x 1 i.v.

 

Mangler

 

 

Daptomycin (komplisert hud/hudstrukturinfeksjoner med samtidig S. aureus bakteremi; høyresidig infeksiøs endokarditt pga S. aureus)

 

6 mg/kg x 1 i.v.

 

Mangler

 

For bakteremi eller endokarditt forårsaket av enterokokker, se EUCAST guidance document

Fidaxomicin

200 mg x 2 p.o.

Mangler

 

 

Fosfomycin i.v.

4 g  x 3 i.v.

8 g x 3 i.v.

 

 

Fosfomycin p.o.

Mangler

Mangler

3 g enkeltdose p.o.

 

Fusidinsyre

500 mg x 2 p.o. eller i.v.

500 mg x 3 p.o. eller i.v.

 

 

Lefamulin

150 mg x 2 i.v. eller 600 mg x 2 p.o.

Mangler

 

 

Metronidazol

400 mg x 3 p.o. eller i.v.

500 mg x 3 p.o. eller i.v.

 

 

Nitrofurantoin

Mangler

Mangler

50-100 mg x 3-4 p.o.

Dosering avhenger av formulering.

Rifampicin

600 mg x 1 p.o. eller i.v.

600 mg x 2 p.o. eller i.v.

 

 

Spectinomycin

2 g x 1 i.m.

Mangler

 

 

Trimetoprim

Mangler

Mangler

160 mg x 2 p.o.

 

Trimetoprim-sulfametoxazol

(160 mg trimetoprim + 800 mg sulfa) x 2 p.o. eller i.v.

(240 mg trimetoprim + 1.2 g sulfa) x 2 p.o. eller i.v.

(160 mg trimetoprim + 800 mg sulfa) x 2 p.o.

Tabellen er hentet fra Excel-arket «Dosering» i «NordicAST breakpoint table v. 11.0 – norsk oversettelse (Excel)» (3).

 

 

Tabell 2: Dosering av antimykotika. Normaldose brukes ved S-kategorisering. Høydose brukes ved I-kategorisering.

Azoler

Normaldose

Høydose

Spesielle situasjoner

Fluconazol

Dag 1: 800 mg x 1, deretter 400 mg x 1 i.v. eller p.o. (eller 6 mg/kg)

800 mg x 1 i.v. eller p.o. (eller 12 mg/kg)

Dosene gjelder for invasiv candidiasis.

Mucosa infeksjoner: Standarddose 100-200 mg x 1, høydose 800 mg x 1 (for C. glabrata)

Itraconazol

Dag 1: 200 mg x 2, deretter 100* - 400** mg daglig i.v. eller p.o..

Bunnspeil: >0.5 mg/L ved profylakse, > 1 mg/L ved terapi

 

*Kun overfladiske infeksjoner

**Daglige doser opp til 200 mg x 2 kan gis avhengig av infeksjon. Kapsler har 30% lavere biotilgjengelighet enn orale løsninger

 

Isavuconazol

Dag 1 og 2: 200 mg x 3, deretter 200 mg x 1

 

 

Posaconazol

Tabletter eller i.v.: 300 mg x 2, deretter 300 mg x 1

Oral suspensjon: 200 mg x 4 eller 400 mg x 2

Bunnspeil: > 0.7 mg/L ved profylakse / > 1.25 mg/L ved  terapi

 

 

Voriconazol

Dag 1: 6 mg/kg x 2, deretter 4 mg/kg x 2 i.v.

Dag 1: 400 mg x 2, deretter 200 mg x 2 p.o.

Bunnspeil: > 0.5 mg/L ved profylakse, 2-5.5 mg/L ved terapi

Candida: I-kategorien gjelder kun for i.v. dosering (ikke standard oral dose)

Økt eksponering kan oppnås ved økt dose (ikke-lineær kinetikk hos voksne) eller med en protonpumpe-inhibitor, hos pasienter med lave blodnivåer

 

Amphotericin B formuleringer

Normaldose

Høydose

Spesielle situasjoner

Liposomal

amphotericin B

3 mg/kg x 1

 

Økte doser opp til 7 mg/kg (eller opp til 10 mg/kg ved Mucorales CNS infeksjoner) kan brukes i spesifikke situasjoner

Amphotericin B deoxycholate

1 mg/kg

 

 

ABLC

5 mg/kg

 

 

 

Echinocandiner

Normaldose

Høydose

Spesielle situasjoner

Anidulafungin

Dag 1: 200 mg x 1, deretter 100 mg x 1

 

 

Caspofungin

Dag 1: 70 mg x 1, deretter 50* mg x 1 (vekt ≤ 80 kg) eller 70 mg x 1 (vekt > 80 kg)

 

*Fortsett med 70 mg x 1 etter metningsdose hvis vekt > 80 kg

Micafungin

100 mg x 1 (vekt > 40 kg)

2 mg/kg x 1 (vekt < 40 kg)

200 mg x 1 (vekt > 40 kg)

4 mg/kg x 1 (vekt < 40 kg)

Økt dose er indisert hos pasienter som ikke responderer på standarddose

Standarddose for kronisk aspergillose; Micafungin 150 mg x 1

Tabellen er hentet fra Excel-arket «Dosages» i «European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, Breakpoint tables for interpretation of MICs for antifungal agents, Version 10.0, valid from 2020-02-04» (4).

 

 

Forkortelser:

EUCAST: European committee on antimicrobial susceptibility testing

NordicAST: Nordic committee on antimicrobial susceptibility testing

MIC: Minimum inhibitory concentration

IE: Internasjonale enheter

 

 

Referanser:

1.    http://www.eucast.org/ast_of_bacteria/

2.    https://unn.no/fag-og-forskning/arbeidsgruppen-for-antibiotikasporsmal-og-metoder-for-resistensbestemmelse-afa under «S-I-R 2019».

3.    http://www.nordicast.org/

4.    http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/AFST/Clinical_breakpoints/AFST_BP_v10.0_200204.pdf